Ultrasonografi

Ultrason, ses dalgalarının 20.000 hertz üzerinde bir frekansta (saniyedeki devir) hareket etmesi olarak adlandırılır. 20. yüzyılın ikinci yarısında gebe uterus (rahim) ve içeriğinin görüntülenebilmesiyle gebe muayenesinde büyük bir yenilik başlamıştır. Bu gelişme fetal tıp uzmanlığının (perinatoloji) doğmasına neden olmuştur. Günümüzde yaygınlaşan ve hemen hemen altıncı his olarak kabul edilen ultrasonografi olmadan gebe bakımı neredeyse hayal bile edilemez.

Doğum öncesi bakımda ultrasonografi, gebeliğin ilk ve ikinci üç ayında fetal anatomik değerlendirmeyi ve anormallikleri tanımlamak için özelleşmiş çalışmaları içerir. Uluslararası ve ulusal dernekler tarafından önerilen standartlara göre yapılan bir ultrasonografi değerlendirmesi fetusun anatomisi, fizyolojisi, gelişimi ve iyilik hali ile ilgili yaşamsal bilgiler sağlar. Ultrasondaki gerçek zamanlı görüntü plasenta, amniyotik sıvı, fetusun doku ara yüzleri ve sıvılardan geri yansıtılan ses dalgaları tarafından oluşturulur. Ultrasonografi, geçerli tıbbi bir gereklilik varlığında en düşük olası maruz kalma ve gerekli tanısal bilgiyi kazanma ilkesi (ALARA prensibi = as low as reasonably achievable) ile uygulanır. Tanısal ultrasonografi ile gebelikte bilinen olumsuz etkiler arasında nedensel bir ilişki gösterilmemiştir.

İlk Üç Ay Ultrasonografisi

Erken gebelik transabdominal, transvajinal ya da her ikisi de kullanılarak değerlendirilebilir. Bu dönemde yapılan ultrasonografinin amacı;  

• İntrauterin (rahim içi) gebeliğin saptanması 
• Kuşkulu dış gebeliğin değerlendirilmesi
• Vajinal kanama nedeninin tanımlanması
• Pelvik ağrının (kasık ağrısı) değerlendirilmesi
• Gebelik yaşının hesaplanması
• Çoğul gebeliklerin tanısı ve değerlendirilmesi
• Kalp aktivitesinin saptanması
• Koryon villus örneklemesi 
• Rahim içi araçların yerinin belirlenmesi ve çıkarılmasında yardımcı olma
• Yüksek riskli hastlarda anensefali gibi belirli fetal anomalilerin değerlendirilmesi
• Down sendromu taraması için taraması ense saydamlığının translusensi ölçümüdür

Baş-popo mesafesi (CRL) gebelik yaşının en doğru biyometrik belirleyicisidir. Bu ölçüm, dikkatli yapıldığı takdirde gebelik yaşını 3-5 günlük bir farkla belirler. Gebelik kesesi, transvajinal sonografi ile 5. haftadan itibaren; kalp aktivitesi olan bir embriyo 6. haftadan itibaren güvenilir şekilde görüntülenebilir. Embriyo, kesenin ortalama çapı 20 mm’ye ulaştığında, transvajinal olarak görüntülenebilmelidir. Kalp hareketleri transvajinal muayene ile genellikle embriyo 5 mm’ye ulaştığında görülebilir. 7 mm altındaki bir embriyoda kalp aktivitesi saptanmadıysa bir hafta içinde tekrar muayene önerilir.

Ense Saydamlığı (NT)

İlk trimester kromozom anomalisi (Down sendromu) taramasının bir parçası olan ense saydamlığı (nukal translusensi= NT) değerlendirmesi geç ilk trimester ultrason incelemesi yapılan gebeliklerin sayısında büyük etkiye sahiptir. Cilt ile ensenin arkasındaki fetusun omurgasının üzerinde uzanan yumuşak dokunun arasında kalan saydam cilt altı doku alanının en geniş kalınlığıdır. 11-14. haftalar arasında belirli kriterler kullanılarak ölçülür. Ense kalınlığı artışında fetal kromozom anomalileri (Down sendromu) ve kalp anormalliklerini de içeren çeşitli yapısal anomaliler için artmış bir risk vardır. 

İlk Üç Ay Fetal Anomali Taraması

Seçilmiş bazı fetal anomaliler için risk artışı olan hastaların değerlendirilmesi ilk üç ay ultrasonografisinin diğer bir endikasyonudur. Bu alandaki araştırmalar anöploidi görüntülemesinin bir parçası olarak yapılan sonografiyle uyumlu olması için 11-14. haftalarda görülebilecek anatomi üzerine odaklanmıştır. Günümüzdeki teknolojiyle ortalama yaklaşık %40’lık bir saptama oranı ortaya çıkarmıştır. İlk üç ay ultasonografisi pek çok majör anomalinin saptanmasında güvenilir olmadığı için ikinci üç ay anatomik değerlendirmenin (ayrıntılı ultrasonografi) yerini almamalıdır.

İkinci Üç Ay Ultrasonografisi (Ayrıntılı Ultrasonografi)

Standart ultrasonografi muayenesinde anormal bulgular elde edilmişse tarama testi sonucu ya da özgeçmişte anomaliden kuşkulanıldığında hedeflenmiş muayene ile ayrıntılı anatomik değerlendirme yapılır. Hedeflenmiş muayene deneyimli bir operatör tarafından yapılıp yorumlanır. İkinci üç ay fetal anomali taraması için yapılan sonografinin duyarlılığı gebelik yaşı, annenin vücut yapısı, fetal pozisyon, cihaz özellikleri, muayene tipi, operatörün yeteneği, spesifik anomali gibi faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterir. Örnek olarak maternal obezite, muayene tipinden bağımsız olarak fetal anomali saptama oranında %20 azalmayla ilişkilidir.  

Ayrıntılı fetal anatomik değerlendirme yapılması gereken durumlar;

• Doğumsal, genetik veya kromozom anomalili doğum öyküsü
• Bilinen veya kuşkulu fetal anomali ya da var olan gebelikte büyüme kısıtılılığı varlığı
• Fetusta doğumsal anomali riskini artıran durumlar;
  • Annede gebelik öncesi veya gebeliğin 24. haftasından önce tanı koyulan diyabet varlığı 
  • Yardımla üreme teknolojisi (Tüp Bebek) ile gebe kalma
  • Yüksek vücut kütle indeksi (≥35 kg/m2)
  • Çoğul gebelikler
  • Anormal serum analit düzeyi (alfa-fetoprotein ve ankonjuge östriol)
  • Teratojen maruziyeti
  • İlk üç ay ultrasonografisinde ense saydamlığı artışı (≥3 mm)
• Fetusta genetik veya kromozom anomalisi riskini artıran durumlar;
  • Ailede kromozomal veya genetik hastalık taşıyıcılığı
  • Doğumda anne yaşı ≥35 
  • Kromozom anomalisi için tarama testi (ilk ve ikinci üç ay testleri) pozitifliği
  • Ultrasonografide down sendromu belirteçleri varlığı (kalpte ve bağırsakta parlaklık vb.)
  • İlk üç ay ultrasonografisinde ense saydamlığı artışı (≥3 mm) 
• Fetusu etkileyen diğer durumlar 
  • Doğumsal enfeksiyonlar
  • Annede ilaç bağımlılığı
  • Kan uyuşmazlığı
  • Oligohidroamniyos (su azlığı)
  • Polihidroamniyos (su fazlalığı)

Bebekte yapısal anomaliler tüm gebeliklerin %2-3’ünde görülür. Bebekteki yapısal anomalilerin ultrasonografi ile taranması rutin gebelik öncesi bakımın bir parçasıdır. Yapısal anomalilerin saptanması, anomalinin yapısı, nedeni, prognozu ile gebelik öncesi veya sonrası tedavi şekilleri dahil durum ile bilgi sağlar. Yapısal anomaliler minör ve majör olmaz üzere iki grupta değerlendirilir. Ayrıntılı ultrasonografi değerlendirmesinin temel amacı majör anomali tanısıdır. Doğuma kadar yapılan sonografik değerlendirmelerde majör anomalilerin %80 – 90’nına tanı konulur. Ayrıntılı sonografik değerlendirme için ideal gebelik haftası aralığı 18 – 22. hafta arasıdır, çünkü 22. haftadan sonra tanı koymanın yararı sınırlı hale gelir. 22. haftada yapılan ayrıntılı sonografinin doğumsal anomali yakalama duyarlılığı yaklaşık %80’dir. Ancak, özellikle beyin, iskelet ve bazı kalp anomalileri gebeliğin son üç ayında bulgu verebilmekteyken bazıları ise gebelik sırasında hiçbir bulgu vermeyebilir.  

Kromozom anomalileri ise özellikle 35 yaş üstü gebeliklerde sık görülür. Bunların içinde en sık görülen down sendromudur (mongol bebek). Ayrıntılı ultrason kromozom hastalıklarının kesin tanı yöntemi değildir. Bu inceleme ile down sendromlu fetusların %75’inde, 13 ve 18 trizomili bebeklerin ise %90’nında ilgili ultrason bulguları vardır. Tek gen hastalıkları adı verilen bir diğer grup hastalıkta birkaç durum dışında ultrason incelemesi bu hastalıkların tanı yöntemi değildir. Bu hastalıkların tanısı, hastalık için özel riski olan ailelerde amniyos sıvısından ya da plasentadan alınan örnekteki bebeğe ait hücrelerde yapılacak moleküler tanı yöntemleri konulabilmektedir. Ayrıntılı ultrasonografi incelemesinde bebeğe ait yapıların dışında uteru (rahim) duvarına ait sorunlar, bebek sayısı, bebeğin canlılığı, bebeğin sıvısı miktarı da değerlendirilir. Bebeğin ölçümleri alınır ve gelişimi değerlendirilir. Doppler analizleri yapılarak bebeğin ve annenin kan akımları hakkında bilgi alınır. Ayrıca rahim ağzı uzunluğu ölçülerek erken doğum riski öngörülmeye çalışılır. 

Kromozom Anomalisi Tarama Testleri, Kombine (İkili), Üçlü/Dörtlü Test ve Anne Kanında Fetal DNA Testi

Gebeliklerin %2-3’ünde major konjenital anomaliler gebelik sırasında veya hemen doğum sonrasında tanımlanır. Bu anomaliler bebek ölümlerinin %20’sinden sorumludur ve erken doğumu geride bırakarak bebek ölümlerinin en sık nedenidir. Prenatal (doğum öncesi) tanı, bebekteki malformasyonları, doğum defektlerini, kromozom anomalileri ve diğer genetik sendromları tanımlayan bilimdir. Gebelik öncesi tanının amacı; kısa ve uzun dönem prognoz, tekrarlama riski ve potansiyel tedavi ile ilgili doğru bilgiyi sağlayarak danışmanlık hizmetlerini geliştirmek ve sonuçları iyileştirmektir.

Normal bir insan hücresi 46 kromozom içermektedir. Kromozom anormallikleri kromozom yokluğu veya bir kromozom eklenmesi sonucu oluşur. Her bir kromozom çok sayıda gen içerdiği için genetik materyalin kaybı veya ilavesi genin işlevini belirgin şekilde bozabilir. Büyük miktarda genetik materyalin kaybı canlı olmayan bir gebeliğe veya yaşamı kısıtlanmış bir yenidoğana neden olabilir. Kromozom anormallikleri yaklaşık 150 canlı doğumda 1 görülmektedir. Erken gebelikte daha sıktır ve erken gebelik kayıplarının büyük kısmının nedenidir. Sıklığı anne yaşı ile artmaktadır fakat herhangi bir yaştaki hastayı etkileyebilir ve ırk veya etnik köken ile ilişkili değildir. Trizomi 21 (down sendromu) canlı doğan bebeklerde en sık görülen kromozom anormalliğidir ve 700 canlı doğumda 1 görülür.   

Kromozom anomalilerinin tanısı için tasarlanan gebelik öncesi tarama testlerinin amacı gebenin kromozom bozukluğu, özellikle down sendromu (trizomi 21) olan bir bebeğe sahip olma riskini belirlemektir. Anne kanında serbest fetal DNA testi haricinde bütün birinci ve/veya ikinci üç ay tarama testleri sonucunda bileşik olasılık oranı hesaplanır ve bu oran anne yaşına bağlı risk ile çarpılır. Her hastaya özgü bir risk belirlenir ve bu risk oran olarak ifade edilir—1:X. Bununla birlikte her tarama testinin “pozitif” veya anormal olarak dikkate alınan bir eşik değeri vardır. İlk ve ikinci üç ay tarama testleri için bu eşik değer laboratuvarlar arasında farklı olsa da genellikle 250’ de 1’dir (1/250). Tarama testi pozitif olan hastalara fetal karyotip tayini amacıyla koryon villüs örneklemesi veya amniyosentez tanısal test öncesi olarak önerilir.

İlk Üç Ay Tarama

En sık kullanılan ilk trimester tarama protokolü, sonografik ense saydamlığı (nukal translusensi) ile iki maternal serum belirtecini kombine eder. 11 ile 14. haftalar arasında yapılır.

Ense Saydamlığı (NT)

İlk üç ay kromozom anomalisi (down sendromu) taramasının bir parçası olan ense saydamlığı (nukal translusensi= NT) değerlendirmesi; geç ilk üç ay ultrason incelemesi yapılan gebeliklerin sayısında büyük etkiye sahiptir. Cilt ile ensenin arkasındaki fetusun omurgasının üzerinde uzanan yumuşak dokunun arasında kalan saydam cilt altı doku alanın en geniş kalınlığıdır. 11-14. haftalar arasında belirli kriterler kullanılarak ölçülür. Ense kalınlığı artışında, fetal kromozom anomalileri (down sendromu) ve kalp anormalliklerini de içeren çeştili yapısal anomaliler için artmış bir risk vardır. 

NT ölçümü baş-popo mesafesi (CRL) 38-84 mm arasındaki iken yapılır. NT ölçümü, anöploidi taramasında kullanılan serum belirteçlerine benzer şekilde gebelik yaşına özgü ortalamanın katı olarak ifade edilir. NT artışı fetal bir anomaliden çok artmış riskle ilişkili bir belirteçtir. NT ölçümü anormal şekilde büyükse böyle fetusların yaklaşık üçte biri bir kromozom anomalisine sahip olacaktır ve bu olguların yarısı down sendromudur. Tek başına kullanıldığında NT ölçümü %5 yalancı pozitiflik oranıyla down sendromu olgularının %64 ile 70’ini saptayacaktır. Artmış NT ölçümü ayrıca diğer kromozom anomaliler, genetik sendromlar ve özellikle fetal kalp anomalileri olmak üzere çeşitli doğum defektleri ile ilişkilidir. Bu nedenle nukal translusensi 3,5 mm veya üzerinde ölçüldüğünde fetal karyotiplemeye ek olarak hedeflenmiş sonografik değerlendirme, fetal ekokardiyografi veya her ikisinin yapılmalıdır. 

Serum Belirteçleri (İkili Test)

İlk üç ay kromozom anormalliği taramasında kullanılan iki analit human koryonik gonadotropin—intakt veya serbest βhCG ve gebelikle ilişkili plazma protein A’dır (PAPP-A). İlk üç ayda, down sendromlu bir fetusta serum hCG düzeyleri yüksek, PAPP-A düzeyleri düşüktür. Her iki serum belirtecinin düzeyi trizomi 18 ve 13 varlığında düşüktür. Gebelik yaşı doğrulandıktan sonra NT ölçümü yapılmaksızın bu iki serum belirtecinin kullanımı ile %5 yalancı pozitiflik oranı ile down sendromu saptama oranı %67’ye ulaşır.

Kombine Birinci Trimester Tarama Testi

En sık kullanılan ilk üç ay tarama protokolü, NT ile serum hCG ve PAPP-A ölçümünü kombine eder. Down sendromu belirleme oranı %5’lik bir yalancı pozitiflik oranıyla birlikte %79 ile %87 arasındadır. Trizomi 18 ve 13 saptama oranının %2’lik yalancı pozitiflik oranı ile %90 olduğu bildirilmiştir. 

İkinci Üç Ay Tarama (Dörtlü ve Üçlü Test) 

Dörtlü Test

Dörtlü testte anne kanında biyolojik belirteçler olan Alfa-Fetoprotein (AFP), ankonjuge östriol (uE3), serbest veya total human koryonik gonadotropin (hCG) ve dimerik inhibin A (DIA) düzeyleri ölçülür. Down sendromu olgularında serum AFP ve UE3 düzeyleri azalırken, hCG ve DIA düzeyleri yükselir. İdeal olarak 15 ile 19. haftalar arasında yapılır fakat 23. haftaya kadar yapılabilir. Down sendromunu saptama oranı %5 yalancı pozitiflikle %75 – 80’dir.     

Üçlü Test

Down sendromu riskini belirlemek için gebeliğin 15 ile 23. haftaları arasında (ideali 15 – 19. haftalar arasında) anne kanında AFP, serbest veya total hCG ve uE3 düzeyleri ölçülür. Down sendromunu saptama oranı %5 yalancı pozitiflikle %60 – 70’dir.    

Anne Kanında Fetal DNA Testi

Fetal DNA plasentanın sitotrofoblast hücrelerinden dolaşıma salınır ve gebeliğin 7. haftasından itibaren annenin kanında saptanabilir. Anne kanındaki hücre dışı DNA’nın %3-6’sını oluşturur ve gebelik ilerledikçe bu oran artar. Sağlam fetal hücrelerin aksine, hücre dışı fetal DNA anne kanından dakikalar içinde temizlenir. Doğumdan 6 saat sonra anne kanında saptanamaz. 

Hücre dışı fetal DNA’nın klinik uygulamalarından bazıları kan grubunun belirlenmesi, fetal cinsiyet tayini ve otozomal trizomilerin saptanmasıdır. Anne kanından serbest fetal DNA elde edilmesiyle fetal down sendromu ve diğer otozomal trizomiler gebeliğin 10. haftası gibi erken bir dönemde saptanabilir. Test 10. gebelik haftasından itibaren uygulanabilir ancak erken uygulamadan kaçınılmalı ve öncelikli olarak 11 – 14 hafta ultrasonografisi yapılmalıdır. Hücre dışı fetal DNA testinin yapılması gereken durumlar şunlardır;

• Doğumda 35 yaş ve üzerinde olacak kadınlar
• Artmış fetal anöploidi riskini gösteren sonografik bulgular (ekojenik bağırsak, ekojenik kardiyak odak, pelviektazi vb.)
• Önceki gebeliğinde trizomi 21, 18 veya 13 öyküsü olanlar
• Hasta veya eşinde trizomi 21 veya 13 riskinde artışa yol açan dengeli robertsonian translokasyon taşıyıcılığının varlığı
• Anormal birinci, ikinci veya kombine birinci ve ikinci üç ay tarama test sonucu varlığı

İlk üç ay tarama testinde ense saydamlığı artışı, fetal anomali varlığı ve tarama testinde kombine riskin 1/50’den yüksek olduğu gebeliklerde doğrudan tanı testi, 1/50-1/1000 arasında olduğu ara risk grubunda hücre dışı fetal DNA taraması önerilmelidir. Riskin <1/1000 olduğu grup ise düşük riskli olarak kabul edilip ileri test gerekmeksizin rutin gebelik izlemi önerilebilir.

Tekil gebeliklerde %0,5’lik yanlış pozitiflik oranı ile trizomi 21 (down sendromu), trizomi 18, trizomi 14 ve monozomi X için yakalama oranları sırası ile %99.5, %97.7, %96.1 ve %90.3’tür. Bu yeni teknolojinin tarama testi olarak kullanımı yakın geçmişte klinik olarak uygun hale gelmesine rağmen tanısal bir test olarak değerlendirilmemektedir. Test öncesi danışmanlık verilmesi önerilmektedir. Anormal sonuç elde edilirse genetik danışmanlık verilmeli ve tanıyı doğrulamak amacıyla tanısal test (amniyosentez/kordosentez/koryon villüs örneklemesi) önerilmelidir. 

İkiz gebelik olgularında 2020 yılında yapılan bir meta-analizde trizomi 21, trizomi 18 ve trizomi 18 için yakalama oranları sırasıyla %98.8, %93.5 ve %75 olarak bulunmuştur. Uluslararası dernekler tarafından çoğul gebeliklerde kullanımı önerilmektedir. Üçüz ve daha yüksek sayılı gebeliklerde kullanımı ile ilgili veriler kısıtlıdır.    

Hücre dışı fetal DNA testlerinin kullanımında birkaç kısıtlılık vardır. Plasenta hücreleri kullanıldığı için sınırlı plasenta mozaisizmi fetal karyotipe yansıtmayan anormal sonuçlar verebilir. Benzer şekilde çoğul gebeliklerde ve ikizlerden birisinin düşmesi durumlarında da sonuçlar doğru çıkmayabilir. Örnekteki fetal DNA seviyesi yetersizliği (%1 – 5) nedeniyle sonuç vermeyebilir. Bu durum obez kadınlarda daha sık görülür. Bu durumda izlenmesi gereken yol;

• Testin tekrarlanması – Olguların %60 – 80’inde sonuç verir
• Standart serum/ultrason taraması
• İnvaziv işlem (amniyosentez, koryon villüs örneklemesi) ve tanı testi (karyotip/microarray)  

Ancak, son yıllarda yapılan birkaç çalışmada hücre dışı fetal DNA testinin başarısız olduğu olgularda anöploidi (trizom 21) riskinin beklenenden daha yüksek olduğu bu nedenle tanı testi (karyotip) yapılması önerilmektedir. 

Gebelik Zehirlenmesi (Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları, Preeklampsi)

Hipertansif hastalıklar tüm gebeliklerin %5 ile %10’unda görülür. Anne ölüm oranlarına fazlasıyla katkıda bulunarak, kanama ve enfeksiyon ile birlikte anne ölümlerinin en sık nedenidir. Gelişmiş ülkelerde anne ölümlerinin %16’sı hipertansif hastalıklara bağlıdır. Gebelik sırasında kan basıncı yüksekliğinin yani hipertansiyonun 4 önemli nedeni vardır;

• Preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) – gebeliğin 20. haftasından sonra yeni başlangıçlı hipertansiyon (sistolik kan basıncı 140 mmHg, diastolik kan basıncının 90 mmHg’nın üzerinde olması) ve organ hasarı varlığı preeklampsi olarak tanımlanır. Böbrekler (idrarda aşırı protein çıkışına neden olur), karaciğer ve beyin (baş ağrısı, görme bozuklukları ve epilepsi benzeri nöbetlere yol açar) gibi birçok organı etkileyebilir. Doğumdan sonra da meydana gelebilir. Organ hasarı tipik olarak doğumdan sonra birkaç gün ile hafta arasında iyileşir.   
• Gestasyonel hipertansiyon (geçici hipertansiyon) – ilk kez gebeliğin 20. haftasından sonra preeklampsi belirti veya bulguları olmadan tansiyon (sistolik kan basıncı 140 mmHg, diastolik kan basıncının 90 mmHg’nın üzerinde olması) yüksekliğinin saptanmasıdır. Bu gebelerin yaklaşık yarısında preeklampsi yani gebelik zehirlenmesi gelişir.    
• Kronik hipertansiyon – gebelikten öncesi veya gebeliğin 20. haftasından önce tanı koyulan tansiyon yüksekliğini tanımlar. 
• Kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi – kronik hipertansiyonu olan bir gebede gebeliğin 20. haftasından sonra preeklampsi gelişimini tanımlar.      

Hipertansiyonla birlikte tek başına ya da kronik hipertansiyon zemininden gelişen preeklampsi sendromu en tehlikelisidir. 

Preeklampsi (Gebelik Zehirlenmesi) Nedir?

Preeklampsi yalnızca gebe ve lohusalarda meydana gelen bir hastalıktır. Gebeliğin 20. haftasından sonra tanı koyulan yeni başlangıçlı hipertansiyon ve organ işlev bozukluğu (böbreki karaciğer, akciğerler, beyin ve kan) karakterizedir. Kan basıncı 140/90 mmHg ve üzerinde ölçüldüğünde hipertansiyon tanısı konulur. Ancak, tanı koymak için tek bir ölçüm yeterli değildir. En az 4 saat ara ile iki kez yapılan ölçümde sistolik kan basıncı ≥140 veya diastolik kan basıncı ≥90 mmHg olmalıdır. 

Preeklampsi gebeliklerin %3 – 4’ünde meydana gelir. Bu olguların %90’ı gebeliğin 34. haftasından sonra görülür.   

Preeklampsi İçin Kimler Yüksek Riske Sahiptir?

Preeklampsi herhangi bir gebede gelişebilir. Ancak bazı gebelerde preeklampsi gelişme riski yüksektir. Aşağıdakilerden bir veya daha fazlasına sahip gebelerde preeklampsi gelişme riski yüksektir;   

• İlk gebelik (düşük ve kürtajlar hariç) 
• Gebelikten önce kronik hipertansiyon, böbrek hastalığı, lupus veya diyabet varlığı 
• Önceki gebelikte preeklampsi öyküsü
• Gebelik şekeri (gestasyonel diabet)
• Çoğul gebelik
• Annesi veya kız kardeşinde preeklampsi öyküsü
• Gebelik sırasında yaşın <20 veya >35 olması
• Obezite (şişmanlık) 

Preeklampsinin Nedeni Nedir?

Preeklampsi gebeliğin çok erken döneminde plasenta (bebeğin eşi) gelişimindeki anormalliklerden kaynaklanır. Plasenta annenin rahmine yeterince yapışamaz ve anneden sağlıklı bir kan desteği alamazsa bebek gelişimi için gerekli olan besinler ve oksijen yetersiz kalır. Bu özellikle bebeğin çok hızlı büyüdüğü gebeliğin 20. haftasından sonra sorun oluşturur. Annenin vücudundaki (böbrekler, karaciğer ve beyin) kan damarlarında hasar gelişimine yol açan olaylar zinciri meydana gelir ve preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) olarak adlandırılan klinik sendroma neden olur. Bunun neden bazı kadınlarda gelişirken bazılarında gelişmediği tam olarak anlaşılamamıştır.      

Preeklampsinin Belirti ve Bulguları Nelerdir?

Gebelik zehirlenmesi olan birçok kadında hastalığın belirtisi yoktur. Bu nedenle her gebelik muayenesinde özellikle gebeliğin ikinci yarısında, kan basıncı (tansiyon) ölçümü yapılmalıdır. Anne –gebelik zehirlenmesi olan çoğu kadında orta derece kan basıncı yüksekliği ile idrarda küçük bir miktar protein kaçağı vardır ve hastalığın herhangi bir belirtisi yoktur. Ancak, preeklampsi gebelik süresince daha iyi hale gelmez ve kötüleşebilir. Bu genellikle birkaç gün ile hafta arasında gerçekleşir fakat çok daha çabuk gelişebilir. Preeklampsinin şiddetlendiğini gösteren birkaç belirti ve bulgu vardır. Bu bulgulardan birinin varlığı bile hastalığın şiddetli olduğunu gösterir.  

Hastalığın şiddetli evreye ilerlediğini gösteren belirtiler;

• İnatçı şiddetli baş ağrısı 
• Görme sorunları (bulanık veya çift görme, sinek uçuşmaları, ışık çakmaları, görme kaybı)
• Yeni başlayan nefes darlığı (akciğerlerde sıvı birikmesine bağlı)
• Karında orta hatta veya sağ üst kadranda ağrı (mide yanmasına benzer)

Hastalığın şiddetli evreye ilerlediğini gösteren bulgular;

• Kan basıncının yani tansiyonun ≥160/110 mmHg olması. Bu durumda inme riski artmıştır.
• Anormal böbrek testler (ör. serum kreatinin >1,1 mg/dl)
• Düşük trombosit (pıhtılaşma hücreleri) sayısı (<100.000/ml)
• Karaciğer anormallikleri (kan testleri ile saptanır) 
• Akciğer ödemi (akciğerlerde sıvı birikimi)
• Nöbet (epilepsi nöbeti) (preeklampsi olan bir gebede konvülziyon olmasıdır, bu durum eklampsi olarak tanımlanır) 

Bebek – Preeklampsi, bebeğin plasentadan yeterli besin ve oksijen almasını engelleyebilir. Bu durum bebekte aşağıdaki bulgulara neden olur;

• Anormal bebek iyilik hali testleri (bebeğin kalp atışının bozulması)
• Bebeğin kilo alımında yavaşlama
• Bebeğin suyunda azalma
• Bebeğin göbek kordonundaki kan akımında azalma

Preeklampsi Önlenebilir mi?

Preeklampsi gelişimini öngörecek bir test ve önleyecek bir yol yoktur. Preeklampsi gelişme riski olan gebelerde aspirin kullanımı ile risk azaltılabilir. Düşük doz aspirin (150 mg/gün, gece yatmadan önce) genellikle gebeliğin ilk üç ayında (12 – 14. haftalarda) başlanır ve üçüncü üç ayına (genellikle 36. Haftada sonlandırılır) kadar kullanılır.   

Düşük doz aspirin kullanımında yarar görme olasılığı olan gebeler şunlardır;

• Önceki gebeliğinde preeklampsi öyküsü olanlar
• Çoğul gebelikler
• Kronik hipertansiyonu olan gebeler
• Tip 1 veya 2 diyabeti olan gebeler
• Böbrek hastalığı varlığı
• Otoimmün hastalığı (antifosfolipid sendromu, sistemik lupus eritematozusu) olanlar

Daha düşük riske sahip gebelerin de düşük doz aspirin kullanımında yarar görme olasılığı olsa da tüm gebelerde kullanımı önerilmemektedir. Gebelik sırasında düşük doz aspirin kullanımının belirgin bir yan etkisi yoktur. 

Preeklampsi Nasıl Tedavi Edilir?

Preeklampsinin tedavisi doğumdur. İlaç tedavisi kan basıncını düşürebilir ve böylece annede inme riskini azalır fakat bu tedaviler plasentadaki altta yatan anormallikleri düzeltmez ve bu nedenle hastalığın ilerlemesini engellemez.   

Preeklampsi ile komplike gebeliğin yönetimi gebelik yaşına ve hastalığın şiddetli özelliklerinin olup olmamasına bağlıdır. Doğum şekli (normal veya sezaryen doğum) bebeğin pozisyonu, rahim ağzı açıklığına ve bebeğin sağlık durumu gibi faktörlere bağlıdır. Çoğu durumda normal doğum olasıdır. 

Doğumdan Sonra Ne Olur?

Doğumdan sonra genellikle birkaç gün veya hafta içinde yüksek kan basıncı ve idrarda protein atılımı düzelir. Kan basıncı birkaç hafta veya ay hafifçe yüksek olabilir fakat bu durum genellikle zararsızdır. Şiddetli tansiyon yüksekliği tedavi edilmelidir ve bazı kadınların hastaneden taburcu edildikten sonra yüksek kan basıncı nedeniyle ilaç kullanmaları gerekir. Kan basıncı normale döndüğünde (genellikle 6 hafta içinde) tedavi kesilir. Doğumdan 12 hafta sonra kan basıncı yüksek kalmaya devam ediyorsa preeklampsi ile ilişkili değildir ve uzun süreli tedavi gerekebilir.  

Preeklampsi öyküsü olan kadınlarda yaşamın ileri dönemlerinde kalp-damar hastalığı riski artmıştır. Yaşam stili değişiklikleri (sağlıklı diyet, obezite ve sigaradan kaçınmak) ve lipid bozuklukları, diyabet ve hipertansiyonun yönetimi kalp-damar hastalığı riskinin azaltılmasına yardımcı olabilir.       

Sonraki Gebelikte Preeklampsi Tekrarlanır mı?

Preeklampsi gelişen kadınların sonraki gebeliğinde preekalmpsi gelişme riski artmıştır. Miada yakın şiddetli özellikleri olmayan preeklampsi geçiren kadınlar sonraki gebeliklerinde preeklampsi gelişme riskinde yalnızca %5’lik bir artışa sahiptir. Ancak, şiddetli preeklampsi gelişen ve gebeliğin 30. haftasından önce doğum yapan kadınların sonraki gebeliklerinde preeklampsi gelişme riski yüksektir (%70).     

Çoğul Gebelikler

Çoğul gebelikler iki veya daha fazla döllenme, tek döllenme sonrası gebelik ürününün hatalı bölünmesi veya her ikisinin kombinasyonu ile oluşabilir. İkiz gebelikler tüm canlı doğumların yaklaşık %3’ünü, çoğul doğumların ise yaklaşık %97’sini oluşturmaktadır. Bu gebeliklerde hem anne hem de çocukta risk artmıştır ve bu risk, bebek sayısı ile artar. İkizlerin %60’ı, üçüzlerin %90’ı, dördüzlerin hemen tamamı erken doğar. Sonuç, kadınlar birden fazla bebeği aynı anda taşımak için yaratılmamıştır. Sıklıkla orijinal bir durum veya mucize olarak görülmekle birlikte, çoğul gebelikler potansiyel olarak anne ve doğmamış çocuklar için riskli bir durumdur. Yeni doğanın yaşamını riske atan erken doğum ve ömür boyu sakatlık riskinde artış söz konusudur. Çoğul gebeliklerde düşük doğum ağırlıklı yeni doğanların yaklaşık dörtte biri ve doğumdan sonra ilk bir yıl içinde ölen bebeklerin %15’i çoğul gebelik nedenlidir. Riskler üçüz ve dördüzlerde çok daha yüksektir. Bu olumsuz sonuçlara ek olarak, çoğul gebelerde doğumsal anomali riski de artar. Anne, tekil gebeliklere göre daha yüksek riske sahiptir. Bunlar bebek sayısı ile artar. Tekil gebeliklerle ile karşılaştırıldığında gebelik zehirlenmesi (preeklampsi), doğum sonu kanama, doğum sonrası depresyon ve anne ölümü riski belirgin şekilde artmaktadır.     

Gebenin çeşitli fizyolojik zorlukları ve şiddetli komplikasyon olasılığı, genellikle çoğul gebeliklerde tekillerden daha fazladır. Bu, özellikle sağlığı riske giren ve çoğul gebelik tanısı erken koyulan kadına danışmanlık verilmesinde dikkate alınmalıdır. İlk üç ayda başlayan ve geçici olarak yüksek serum β-hCG düzeyleri ile ilişkili olan aşırı bulantı ve kusma, çoğul gebeliklerde daha sıktır. Çoğul gebeliği olan kadınlarda kan hacmi artışı daha fazladır ve tekil gebeliği olanlarda oran %40-50 iken, çoğul gebeliği olanlarda ise ortalama %50-60’tır. Demir ile folik asit gereksinimindeki kombine artış anemiye zemin hazırlar. 

Çoğul gebeliklerde cinsiyet oranları değerlendirildiğinde gebelik başına düşen bebek sayısı arttıkça, erkek bebek oranı azalır. Tekil doğumda erkek bebek oranını %51, ikizlerde %50,9, üçüzlerde %49,5 ve dördüzlerde ise %46,5’dir. 

Çoğul Gebelik Oluşumunu Etkileyen Faktörler

• Irk: Çoğul doğumların sıklığı farklı ırk ve etnik gruplar arasında farklılık gösterir. Afrika kökenlilerde daha sık görülmektedir.
• Anne yaşı: Özellikle çift yumurta ikiz sıklığı anne yaşı ilerledikçe artar. Baba yaşının ikiz sıklığı üzerine etkisi azdır.   
• Doğum sayısı: Doğum sayısı arttıkça ikiz gebelik sıklığı artmaktadır.
• Aile öyküsü: Annenin ailesinde ikiz gebelik öyküsü durumunda risk artmaktadır.
• Annenin kilosu ve boyu : Obez (vücut kitle indeksi ≥30 kg/m2) ve uzun boylu (≥164 cm) kadınlarda ikiz gebelik riski artmıştır.  
• Beslenme: Beslenmenin ikiz gebelik ile ilişkisi tartışmalıdır. Ancak, folik asti kullanımının riski arttığını gösteren yayınlar vardır. 
• Kısırlık (infertilite) tedavileri: Doğal yoldan oluşan gebeliklerle karşılaştırıldığında ikiz gebelik riski belirgin şekilde artmaktadır.   

Çoğul Gebeliklerin Oluşum Mekanizması

İkiz gebelikler genelde iki ayrı yumurtanın döllenmesi sonucu oluşur (ayrı yumurta). Daha az olarak da ikizler döllenmiş tek bir yumurtanın bölünmesinden oluşur (tek yumurta). Daha yüksek sayıda bebeğin oluşumunda, biri veya her ikisi etkin olabilir. 

Tek yumurta ikiz oluşumun altında yatan mekanizma bilinmemektedir. Tek yumurta ikiz oluşumu hücre bölünmesinin olduğu zamana bağlıdır. Hücre bölünmesi döllenmeden sonra ilk 72 saat içinde bölünürse iki bebek, iki ayrı gebelik kesesi (amniyon kesesi), iki eş (koryon) (plasenta) gelişir. Hücre bölünmesi dört ve sekizinci günler arasında meydana gelirse iki ayrı gebelik kesesi ve tek eş (plasenta) oluşur. Hücre bölünmesi döllenmeden sonra 8 ile 13. günler arasında meydana gelirse tek gebelik kesesi ve eş (plasenta) meydana gelir. Döllenmenin 13. gününden sonra meydana gelen bölünmede ise yapışık ikizler (siyam ikizi) oluşur. 

Çift yumurta ikiz oluşumu tek yumurta ikiz oluşumundan çok daha sıktır ve sıklığı ırk, kalıtım, anne yaşı, doğum sayısı ve özellikle üreme tedavilerinden etkilenmektedir. Tersine tek yumurta ikiz doğumların sıklığı dünya çapında göreceli olarak sabittir —yaklaşık 250 doğumda birdir ve sıklığı genellikle ırk, kalıtım, yaş ve doğum sayısından bağımsızdır. Ancak, tüp bebek tedavilerinde tek yumurta ikizlerinin sıklığı artmaktadır.

Çoğul Gebeliklerin Tanısı

Çoğul gebeliklerin tanısında en iyi yöntem ultrasonografidir. Ultrasonografi değerlendirmesinde özellikle ilk 3 ayda yapılan muayenede eş (koryonisite) ve kese (amniyonisite) değerlendirmesi dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Tek eş-iki kesesi (monokoryonik-diamniyotik) ile tek eş-tek kesesi (monoamniyotik-monokoryonik) olan ikiz gebeliklerde sorunla gebeliğin seyri sırasında sorunla karşılaşma olasılığı çok yüksektir.   

Gebelik Komplikasyonları

• Düşük – Tekil gebeliklerle karşılaştırıldığında artmıştır.
• Doğumsal anomali – Tekil gebeliklere kıyasla çoğul gebeliklerde belirgin şekilde artar.
• Büyüme kısıtlılığı – Çoğul gebeliklerde kısıtlanmış fetal büyüme ve erken doğum nedeniyle tekil gebeliklerden düşük doğum ağırlığı olma olasılığı daha fazladır.
• Hipertansiyon – Çoğul gebeliklerde gebeliğe bağlı hipertansif hastalıkla (gebelik zehirlenmesi) karşılaşma olasılığı daha fazladır.
• Erken doğum – Bebek sayısı arttıkça erken doğum olasılığı artmaktadır. Bebeklerde doğum sonrası karşılaşılan sorunların en büyük nedeni erken doğumdur.  

İkiz Gebeliğe Özgü Sorunlar

• Kaybolan ikiz – Gebeliğin başında ikiz gebelik tanısı alan olguların bir kısmı tekil gebelik olarak devam edebilmektedir. Bu durum özellikle tüp bebek gebeliklerinde sıktır (%7 – 36).  Bu durumun sağ kalan bebeğe olumsuz etkisi yoktur. 
• Monoamniyotik ikiz gebelik – Her iki bebeğin tek kesede bulunmasını tanımlar. Bu durumda kordon dolanmasına bağlı bebeklerin ölme riski artmıştır.  Ne yazık ki, ikiz eşlerinden birisinin veya her ikisinin sonuçlarının iyi olmasını garanti edecek bir yönetim yöntemi yoktur. Bunun nedeni, kordon dolanması nedeniyle öngörülemeyen bebek ölümü ve bunu izleyecek etkili bir aracın olmamasıdır. 26 ila 28. haftadan başlayarak günde bir kez 1 saat süreyle yapılan bebek kalp hızı NST ile izlenir. Fetal test sonucu güven verici ise 34. haftaya kadar izlenir ve sezaryen yapılır.
• Yapışık ikizler (Siyam ikizi) – Tek yumurta ikizlerinde görülür ve en sık göğüs bölgesinde meydana gelir. Tanı gebeliğin ilk üç ayında yapılan ultrasonografi muayenesinde konulabilir. Yaşamsal organlar ortak değilse ikizler birbirinden ayrılabilir. 
• İkizden ikize transfüzyon sendromu – Yaklaşık 10.000 doğumda 1 görülür. Bu durum tek yumurta ikizi olan ve aynı eşi (plasentayı) paylaşan ikiz gebeliklerde meydana gelir. Aynı eşi paylaşan ikizlerin arasında kan damarları birbiri ile bağlantılıdır. Bu durumda kan verici alıcı ikiz kardeşine geçer, böylece vericide kansızlık ve büyüme kısıtlılığı meydana gelir. Tersine alıcı ikizde kan fazlalığı olur ve kalp yetmezliği meydana gelir. Tedavi edilmezse ikizlerin kaybına neden olur. Tanı için gebeliğin 16. Haftasından itibaren 2 hafta da bir bebekler orta beyin damarı ve göbek kordonu Doppler’i ile değerlendirilmelidir. Tanı koyulan olgularda lazer uygulanarak birbiri ile bağlantılı olan kan damarları yakılır.  
• İkiz anemi polistemi sekansı – İkizden ikize transfüzyon sendromunun tipik amnion sıvı farklılığı olmadan, verici ila alıcı ikizler arasında önemli hemoglobin farklılıkları ile karakterizedir.
• Akardiyak ikiz – Monokoryonik yani tek eşi paylaşan ikiz gebeliğin nadir fakat ciddi bir komplikasyonudur. Normal bir ikiz ile ona eşlik eden kalbi ve diğer yapıları olmayan bir ikiz eşi bulunmaktadır. Normal şekilli olmayan ikizin kan dolaşımını normal ikiz sağlar. Bu durum tedavi edilmezse verici yani normal ikizde kalp yetmezliğine ve ölüme neden olur. Aradaki bağlantı lazer veya radyofrekans ablasyon olarak tanımlanan yöntemlerle kesilir. 
• İkizlerden birinin ölümü – Çift yumurta ikizlerinde bir sorun oluşturmazken, bu durum tek yumurta ikizlerinde sağ kalan ikizin kaybına yol açar. 

Doğum Öncesi Bakım

Çoğul gebeliğin doğum öncesi yönetiminde esas amaç, bebekler büyüdükçe komplikasyonları azaltmak ve önlemek için anne ve bebekleri yakından izlemeyi sağlamaktır. Tüm çoğul gebelikler 11 ile 14. haftaları arasında gebelik haftasını doğrulamak, koryonositeyi yani plasenta (eş) sayısı ve kromozom anomalisi taraması için ultrasonografi ile değerlendirilir. Aynı eşi (plasenta) paylaşan (monokoryonik) ikiz gebelikler gebeliğin 16. haftasından başlayarak bu duruma özgü komplikasyonlar yönünden 37. haftaya kadar 2 haftada 1 değerlendirilir. Farklı eşleri (plasenta) (dikoryonik) paylaşan ikiz gebelikler ise 4 haftada bir 37. haftaya kadar izlenir. 

Beslenme: Daha sık doğum öncesi muayeneler sırasında kalori, protein,mineral, vitamin ve esansiyel yağ asitleri için ek gereksinimi sağlayan maternal diyet verilmelidir. Vücut kitle indeksi (VKİ)-spesifik kilo artış amacını başarma, ikiz gebelik ile birlikte artan gereksinimleri karşılamak için makro ve mikrobesinlerin eklenmesi ve karbonhidrat kontrollü diyetler önerilmektedir. İkiz gebelik için normal VKİ’li bir kadının 16,7 ila 24,4 kg alması önerilmektedir. İkiz gebelikli kadın için önerilen artmış günlük kalori alımı 40-45 kcal/kg/gündür ve %20 protein, %40 karbonhidrat, %40 yağdan oluşur, üç ana öğün ile üç ara öğüne bölünerek alınır.

Doğum ve Doğum Şekli

Erken doğum eylemi çoğul gebeliklerde sıktır ve ikizlerde yaklaşık %50, üçüzlerde %75 ve dördüz gebeliklerde %90 oranında olabilir. Bununla birlikte çoğul gebeliklerde erken doğum oranı çok değişir. Doğum eylemi sırasında bebeğin geliş şekli ne olursa olsun, doğum sırasında bebeğin pozisyonun herhangi bir değişimine karşı ve özellikle ilk ikizin doğumu sonrasında hazırlıklı olunmalıdır. Önden gelen ikiz eşi baş gelişi değil ise sıklıkla sezaryen yapılır, ancak baş-baş gelişi olan ikizlerde genellikle ön planda normal doğum düşünülür. Baş-baş olmayan gelişli ikiz gebeliklerde doğum şekli tartışmalıdır ancak genellikle sezaryen tercih edilir. Üçüz veya daha yüksek sayılı çoğul gebeliklerde sezaryen doğum tercih edilir.